Layanan dan Penyakit yang Ditanggung dan Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Self

Dhevita Wulandari・06 Feb 2022

detail-thumb

Sebagai peserta BPJS Kesehatan, ketahui layanan dan penyakit yang ditanggung dan juga yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan selengkapnya di sini.

BPJS Kesehatan merupakan jaminan kesehatan nasional yang disediakan pemerintah untuk seluruh rakyat Indonesia. Masyarakat dapat dengan mudah menggunakan BPJS Kesehatan ke fasilitas kesehatan terdekat jika mengalami sakit. Namun, ternyata tidak semua penyakit ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Sehingga, Anda dan keluarga bisa melengkapi kekurangan tersebut dengan menggunakan asuransi kesehatan swasta atau asuransi pelengkap BPJS dalam program manfaat koordinasi (Coordination of Benefit).

Jenis penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan

Pemerintah memang tidak secara spesifik menyebutkan penyakit yang tidak ditanggung BPJS maupun penyakit yang ditanggung BPJS. Namun, sama seperti asuransi kesehatan konvensional, ada beberapa jenis penyakit yang tidak dijamin oleh asuransi sosial ini.

Manfaat dan jenis penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan tertera dalam Pasal 52 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Cakupannya pun tidak hanya penyakit umum dan penyakit kritis saja, melainkan meliputi segala jenis pelayanan kesehatan. Berikut ini daftar penyakit yang tidak dijamin BPJS:

  1. Penyakit yang berupa wabah atau kejadian luar biasa.
  2. Perawatan yang berhubungan dengan kecantikan dan estetika, seperti operasi plastik.
  3. Perataan gigi seperti behel.
  4. Penyakit akibat tindak pidana, seperti penganiayaan atau kekerasan seksual.
  5. Penyakit atau cedera akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau usaha bunuh diri.
  6. Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat.
  7. Pengobatan mandul atau infertilitas.
  8. Penyakit atau cedera akibat kejadian yang gak bisa dicegah, seperti tawuran.
  9. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
  10. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen.
  11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
  12. Alat kontrasepsi.
  13. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
  14. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang terdiri dari rujukan atas permintaan sendiri dan pelayanan kesehatan lain yang tidak sesuai peraturan perundang-undangan.
  15. Pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat.
  16. Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja
  17. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas rawat peserta
  18. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia (TNI), dan Polri.
  19. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial.
  20. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.
  21. Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan yang diberikan.

BACA JUGA: 5 Rekomendasi dan Pentingnya Asuransi Swasta untuk Orangtua, Selain BPJS Kesehatan

Layanan dan penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan

Selain penyakit yang tidak ditanggung, tentunya terdapat juga layanan dan penyakit yang ditanggung BPJS. Setiap peserta BPJS Kesehatan mempunyai hak untuk mendapatkan manfaat jaminan kesehatan yang meliputi pelayanan promotif, preventif (pencegahan), kuratif (pengobatan), dan rehabilitatif. Pelayanan tersebut termasuk pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai sesuai kebutuhan medis yang diperlukan.

Berdasarkan Pasal 47 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama (Faskes Tingkat I), peserta BPJS berhak atas pelayanan kesehatan yang terdiri atas:

  1. Administrasi pelayanan
  2. Pelayanan promotif dan preventif
  3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
  4. Tindakan medis non-spesialistik, baik operatif maupun non operatif
  5. Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
  6. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
  7. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis.

Sementara itu, untuk pelayanan kesehatan rujukan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, peserta berhak atas pelayanan kesehatan berikut ini nih.

  1. Administrasi pelayanan
  2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar. Pelayanan ini hanya berlaku untuk pelayanan kesehatan pada unit gawat darurat.
  3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik
  4. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun nonbedah sesuai dengan indikasi medis
  5. Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai. Alat kesehatan di sini mencakup seluruh alat kesehatan yang digunakan dalam rangka penyembuhan, termasuk alat bantu kesehatan.
  6. Pemeriksaan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis
  7. Rehabilitasi medis
  8. Pelayanan darah
  9. Pemulasaran jenazah peserta yang meninggal di fasilitas kesehatan
  10. Pelayanan keluarga berencana
  11. Perawatan inap nonintensif
  12. Rawat inap di ruang intensif
  13. Selain itu, seluruh peserta BPJS Kesehatan juga berhak memperoleh pelayanan ambulans darat atau air.

Namun, pelayanan ini diperuntukkan bagi peserta atau pasien rujukan dengan kondisi tertentu untuk sarana transportasi antar fasilitas kesehatan. Tujuannya adalah untuk menjaga kestabilan kondisi demi keselamatan pasien.

Daftar penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan

Peserta BPJS Kesehatan diwajibkan untuk mendatangi Fasilitas Kesehatan Tingkat I seperti Puskesmas atau klinik swasta terlebih dulu ketika ingin mendapatkan pelayanan kesehatan. Pasien yang sakit tidak dapat langsung mendatangi rumah sakit karena banyak penyakit yang bisa ditangani faskes tingkat pertama ini.

Di luar penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan, berikut ini adalah penyakit-penyakit yang dijamin BPJS dan dapat ditangani di Faskes Tingkat I.

  1. Kejang Demam
  2. Tetanus
  3. HIV AIDS tanpa komplikasi
  4. Tension headache
  5. Migren
  6. Bell’s Palsy
  7. Vertigo (Benign paroxysmal positional Vertigo)
  8. Gangguan somatoform
  9. Insomnia
  10. Benda asing di konjungtiva
  11. Konjungtivitis
  12. Perdarahan subkonjungtiva
  13. Mata kering
  14. Blefaritis
  15. Hordeolum
  16. Trikiasis
  17. Episkleritis
  18. Hipermetropia ringan
  19. Miopia ringan
  20. Astigmatism ringan
  21. Presbiopia
  22. Buta senja
  23. Otitis eksterna
  24. Otitis Media Akut
  25. Serumen prop
  26. Mabuk perjalanan
  27. Furunkel pada hidung
  28. Rhinitis akut
  29. Rhinitis vasomotor
  30. Benda asing
  31. Epistaksis
  32. Influenza
  33. Pertusis
  34. Faringitis
  35. Tonsilitis
  36. Laringitis
  37. Asma bronchiale
  38. Bronchitis akut
  39. Pneumonia, bronkopneumonia
  40. Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
  41. Hipertensi esensial
  42. Kandidiasis mulut
  43. Ulcus mulut (aptosa, herpes)
  44. Parotitis
  45. InGfeksi pada umbilikus
  46. Gastritis
  47. Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
  48. Refluks gastroesofagus
  49. Demam tifoid
  50. Intoleransi makanan
  51. Alergi makanan
  52. Keracunan makanan
  53. Penyakit cacing tambang
  54. Strongiloidiasis
  55. Askariasis
  56. Skistosomiasis
  57. Taeniasis
  58. Hepatitis A
  59. Disentri basiler, disentri amuba
  60. Hemoroid grade ½
  61. Infeksi saluran kemih
  62. Gonore
  63. Pielonefritis tanpa komplikasi
  64. Fimosis
  65. Parafimosis
  66. Sindroma duh (discharge) genital (Gonore dan non gonore)
  67. Infeksi saluran kemih bagian bawah
  68. Vulvitis
  69. Vaginitis
  70. Vaginosis bakterialis
  71. Salphingitis
  72. Kehamilan normal
  73. Aborsi spontan komplit
  74. Anemia defisiensi besi pada kehamilan
  75. Ruptur perineum tingkat ½
  76. Abses folikel rambut/kelj sebasea
  77. Mastitis
  78. Cracked nipple
  79. Inverted nipple
  80. DM tipe 1
  81. DM tipe 2
  82. Hipoglikemi ringan
  83. Malnutrisi energi protein
  84. Defisiensi vitamin
  85. Defisiensi mineral
  86. Dislipidemia
  87. Hiperurisemia
  88. Obesitas
  89. Anemia defiensi besi
  90. Limphadenitis
  91. Demam dengue, DHF
  92. Malaria
  93. Leptospirosis (tanpa komplikasi)
  94. Reaksi anafilaktik
  95. Ulkus pada tungkai
  96. Lipoma
  97. Veruka vulgaris
  98. Moluskum kontangiosum
  99. Herpes zoster tanpa komplikasi
  100. Morbili tanpa komplikasi
  101. Varicella tanpa komplikasi
  102. Herpes simpleks tanpa komplikasi
  103. Impetigo
  104. Impetigo ulceratif (ektima)
  105. Folikulitis superfisialis
  106. Furunkel, karbunkel
  107. Eritrasma
  108. Erisipelas
  109. krofuloderma
  110. Lepra
  111. Sifilis stadium 1 dan 2
  112. Tinea kapitis
  113. Tinea barbe
  114. Tinea facialis
  115. Tinea corporis
  116. Tinea manus
  117. Tinea unguium
  118. Tinea cruris
  119. Tinea pedis
  120. Pitiriasis versicolor
  121. Candidiasis mucocutan ringan
  122. Cutaneus larvamigran
  123. Filariasis
  124. Pedikulosis kapitis
  125. Pediculosis pubis
  126. Scabies
  127. Reaksi gigitan serangga
  128. Dermatitis kontak iritan
  129. Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
  130. Napkin ekzema
  131. Dermatitis seboroik
  132. Pitiriasis rosea
  133. Acne vulgaris ringan
  134. Hidradenitis supuratif
  135. Dermatitis perioral
  136. Miliaria
  137. Urtikaria akut
  138. Eksantemapous drug eruption, fixed drug eruption
  139. Vulnus laseraum, puctum
  140. Luka bakar derajat 1 dan 2
  141. Kekerasan tumpul
  142. Kekerasan tajam

Layanan gawat darurat yang ditanggung BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan juga menanggung peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat di setiap fasilitas kesehatan, baik yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Kriteria gawat darurat antara lain kondisi yang mengancam nyawa peserta, kondisi yang membahayakan diri dan orang lain, adanya gangguan pada jalan nafas dan sirkulasi, penurunan kesadaran, gangguan hemodinamik, hingga kondisi perlu segera memperoleh tindakan medis.

Berikut diagnosis kondisi atau penyakit pasien yang ditanggung BPJS Kesehatan dengan kriteria gawat darurat.

Bagian Anak

  • Anemia sedang/berat
  • Apnea/gasping
  • Bayi ikterus, anak ikterus
  • Bayi kecil/prematur
  • Cardiac arrest/payah jantung
  • Cyanotic Spell (penyakit jantung)
  • Diare profis (> 10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak
  • Difteri
  • Ditemukan bising jantung, aritmia
  • Edema/bengkak seluruh badan
  • Epitaksis, tanda pendarahan lain disertai febris
  • Gagal ginjal akut
  • Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik
  • Hematuri
  • Hipertensi Berat
  • Hipotensi/syok ringan hingga sedang
  • Intoksikasi (minyak tanah, baygon) keadaan umum masih baik
  • Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital (minyak tanah, baygon)
  • Kejang disertai penurunan kesadaran
  • Muntah profis (> 6 hari) disertai dehidrasi atau tidak
  • Panas tinggi >400 C
  • Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder)
  • Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik
  • Shock berat (profound) : nadi tidak teraba tekanan darah terukur termasuk DSS.
  • Tetanus
  • Tidak kencing > 8 jam
  • Tifus abdominalis dengan komplikasi

Bagian Bedah

  • Abses cerebri
  • Abses sub mandibula
  • Amputasi penis
  • Anuria
  • Apendicitis acute
  • Atresia ani (tidak bisa BAB sama sekali)
  • BPH dengan retensio urin
  • Cedera kepala berat
  • Cedera kepala sedang
  • Cedera tulang belakang (vertebral)
  • Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas
  • Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas, antara lain patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup, atah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup, patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup, serta luka terbuka daerah wajah.
  • Cellulitis
  • Cholesistitis akut
  • Corpus alienum pada: Intra cranial, Leher, Thorax, Abdomen, Anggota gerak, Genetalia.
  • CVA bleeding
  • Dislokasi persendian
  • Drowning
  • Flail chest
  • Fraktur tulang kepala
  • Gastrokikis
  • Gigitan binatang/manusia
  • Hanging
  • Hematothorax dan pneumothorax
  • Hematuria
  • Hemoroid grade IV (dengan tanda strangulasi)
  • Hernia incarcerate
  • Hidrochepalus dengan TIK meningkat
  • Hirschprung disease
  • Ileus Obstruksi
  • Internal Bleeding
  • Luka Bakar
  • Luka terbuka daerah abdomen
  • Luka terbuka daerah kepala
  • Luka terbuka daerah thorax
  • Meningokel/myelokel pecah
  • Multiple trauma
  • Omfalokel pecah
  • Pankreatitis akut
  • Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah
  • Patah tulang iga multiple
  • Patah tulang leher
  • Patah tulang terbuka
  • Patah tulang tertutup
  • Periappendicullata infiltrate
  • Peritonitis generalisata
  • Phlegmon dasar mulut
  • Priapismus
  • Prolaps rekti
  • Rectal bleeding
  • Ruptur otot dan tendon
  • Strangulasi penis
  • Tension pneumothoraks
  • Tetanus generalisata
  • Torsio testis
  • Tracheo esophagus fistel
  • Trauma tajam dan tumpul daerah leher
  • Trauma tumpul abdomen
  • Traumatik amputasi
  • Tumor otak dengan penurunan kesadaran
  • Unstable pelvis
  • Urosepsi

Bagian Kardio vaskuler

  • Aritmia
  • Aritmia dan shock
  • Cor Pulmonale decompensata yang akut
  • Edema paru akut
  • Henti jantung
  • Hipertensi berat dengan komplikasi (hipertensi enchephalopati, CVA)
  • Infark Miokard dengan komplikasi (shock)
  • Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation)
  • Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (airway Breathing Circulation)
  • Krisis hipertensi
  • Miokarditis dengan shock
  • Nyeri dada
  • Sesak nafas karena payah jantung
  • Syncope karena penyakit jantung

Bagian Kebidanan

  • Abortus
  • Distosia
  • Eklampsia
  • Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
  • Perdarahan Antepartum
  • Perdarahan Postpartum
  • Inversio Uteri
  • Febris Puerperalis
  • Hyperemesis gravidarum dengan dehidrasi
  • Persalinan kehamilan risiko tinggi dan atau persalinan dengan penyulit

Bagian Mata

  • Benda asing di kornea mata / kelopak mata
  • Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe
  • Dakriosistisis akut
  • Endoftalmitis/panoftalmitis
  • Glaukoma : Akut dan Sekunder
  • Penurunan tajam penglihatan mendadak: Ablasio retina, CRAO, Vitreous bleeding Selulitis Orbita
  • Semua kelainan kornea mata : Erosi, Ulkus/abses, Descematolis
  • Semua trauma mata :Trauma tumpul, Trauma fotoelektrik/ radiasi, Trauma tajam/tajam tembus
  • Trombosis sinus kavernosis
  • Tumororbita dengan perdarahan
  • Uveitis/ skleritis/iritasi

Bagian Paru-paru

  • Asma bronchitis moderate severe
  • Aspirasi pneumonia
  • Emboli paru
  • Gagal nafas
  • Injury paru
  • Massive hemoptisis
  • Massive pleural effusion
  • Oedema paru non cardiogenic
  • Open/closed pneumathorax
  • P.P.O.M Exacerbasi akut
  • Pneumonia sepsis
  • Pneumathorax ventil
  • Reccurent Haemoptoe
  • Status Asmaticus
  • Tenggelam

Bagian Penyakit Dalam

  • Demam berdarah dengue (DBD)
  • Demam tifoid
  • Difteri
  • Disequilebrium pasca HD
  • Gagal ginjal akut
  • GEA dan dehidrasi
  • Hematemesis melena
  • Hematochezia
  • Hipertensi maligna
  • Keracunan makanan
  • Keracunan obat
  • Koma metabolic
  • Leptospirosis
  • Malaria
  • Observasi shock

Bagian THT

  • Abses di bidang THT & kepala leher
  • Benda asing laring/trachea/bronkus, dan benda asing tenggorokan
  • Benda asing telinga dan hidung
  • Disfagia
  • Obstruksi jalan nafas atas grade II/ III Jackson
  • Obstruksi jalan nafas atas grade IV Jackson
  • Otalgia akut (apapun penyebabnya)
  • Parese fasialis akut
  • Perdarahan di bidang THT
  • Syok karena kelainan di bidang THT
  • Trauma (akut) di bidang THT ,Kepala dan Leher
  • Tuli mendadak
  • Vertigo (berat)

Bagian Syaraf

  • Syaraf Kejang
  • Stroke
  • Meningo enchepalitis

Tindakan operasi yang ditanggung BPJS Kesehatan

Asuransi BPJS Kesehatan tak hanya menanggung rawat inap dan rawat jalan untuk mengobati penyakit, tetapi juga tindakan operasi.Berikut ini tindakan operasi yang ditanggung BPJS.

  1. Operasi amandel
  2. Operasi batu empedu
  3. Operasi bedah mulut
  4. Operasi bedah vaskuler
  5. Operasi caesar
  6. Operasi hernia
  7. Operasi jantung
  8. Operasi kanker
  9. Operasi katarak
  10. Operasi kelenjar getah bening
  11. Operasi kista
  12. Operasi mata
  13. Operasi miom
  14. Operasi odontektomi atau operasi pencabutan graham bungsu
  15. Operasi pencabutan pen
  16. Operasi penggantian sendi lutut
  17. Operasi tubektomi
  18. Operasi tumor
  19. Operasi usus buntu

BACA JUGA: Sudah Tahu Belum? Bayi Baru Lahir Wajib Daftar BPJS dalam 28 Hari

Apakah pengobatan pasien Covid-19 ditanggung BPJS?

BPJS Kesehatan memastikan mitra fasilitas kesehatan, termasuk rumah sakit (RS), tidak membebankan biaya pemeriksaan awal Covid-19 kepada peserta program Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) sebagai syarat untuk mendapatkan layanan kesehatan. Tidak hanya itu, BPJS Kesehatan memastikan peserta JKN-KIS bisa mendapatkan hak pelayanan kesehatan dari fasilitas kesehatan sesuai dengan alur dan ketentuan yang ada dalam perjanjian kerja sama, serta tidak harus membayar biaya di luar ketentuan yang diatur bersama.

Hal ini diungkapkan Juru Bicara Pemerintah untuk Penanganan Covid-19, Wiku Adisasmito yang memastikan seluruh biaya pengobatan pasien Covid-19 di rumah sakit (RS) rujukan ditanggung pemerintah, termasuk biaya obat-obatan. Hal sama juga berlaku bagi warga negara asing (WNA) yang terpapar Covid-19 dan menjalani perawatan di Indonesia. Pemerintah menjamin biaya perawatan sakit yang dialami WNA akibat virus Corona.

Apakah peserta BPJS Kesehatan diprioritaskan dapat vaksin Covid-19?

BPJS Kesehatan menggunakan aplikasi Primary Care (P-Care) versi vaksin Covid-19 untuk proses registrasi, screening dan pencatatan pemberian vaksin. Dengan ini, salah satu syarat utama bagi penerima vaksin adalah harus memiliki keanggotan yang masih aktif di BPJS Kesehatan.

Hak dan kewajiban peserta BPJS Kesehatan

Sebagai anggota BPJS Kesehatan dan pihak konsumen, mengetahui hak dan kewajiban peserta sangat penting. Tujuannya adalah agar Anda bisa memperoleh manfaat maksimal dari keanggotaan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan sendiri telah mencantumkan daftar hak dan kewajiban peserta di situs resminya seperti berikut ini:

Hak peserta yang dijamin BPJS Kesehatan

  1. Memperoleh kartu keanggotan peserta BPJS Kesehatan sebagai identitas untuk mendapatkan layanan kesehatan
  2. Memperoleh layanan kesehatan sesuai syarat dan ketentuan yang ditanggung BPJS Kesehatan
  3. Memperoleh akses informasi terkait prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku.
  4. Memperoleh akses untuk memberikan kritik, saran, keluhan, dan pengaduan langsung ke pihak BPJS Kesehatan, baik secara lisan maupun tulisan

Kewajiban yang perlu dipenuhi anggota BPJS Kesehatan

  1. Mendaftarkan diri dan anggota keluarga sebagai peserta BPJS sesuai dengan ketentuan undang-undang yang berlaku
  2. Membayarkan iuran secara rutin sesuai pilihan kelas masing-masing
  3. Memberikan informasi terkait data diri dan anggota keluarga dengan lengkap dan sebenar-benarnya ketika mendaftar
  4. Menginformasikan pengkinian atau perubahan data diri, seperti pindah alamat, perubahan status pernikahan, hingga berita kematian, langsung ke pihak BPJS Kesehatan
  5. Mengikuti segala syarat dan ketentuan terkait prosedur pelayanan kesehatan
  6. Memastikan kartu keanggotaan tidak hilang, rusak, atau digunakan oleh pihak-pihak yang tidak berhak

BACA JUGA: 3 Informasi Terbaru Mengenai Vaksin Booster Berikut Lokasinya

Cover: Lifepal