Layanan dan Penyakit yang Ditanggung dan Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Dhevita Wulandari・06 Feb 2022

Sebagai peserta BPJS Kesehatan, ketahui layanan dan penyakit yang ditanggung dan juga yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan selengkapnya di sini.

BPJS Kesehatan merupakan jaminan kesehatan nasional yang disediakan pemerintah untuk seluruh rakyat Indonesia. Masyarakat dapat dengan mudah menggunakan BPJS Kesehatan ke fasilitas kesehatan terdekat jika mengalami sakit. Namun, ternyata tidak semua penyakit ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Sehingga, Anda dan keluarga bisa melengkapi kekurangan tersebut dengan menggunakan asuransi kesehatan swasta atau asuransi pelengkap BPJS dalam program manfaat koordinasi (Coordination of Benefit).

Jenis penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan

Pemerintah memang tidak secara spesifik menyebutkan penyakit yang tidak ditanggung BPJS maupun penyakit yang ditanggung BPJS. Namun, sama seperti asuransi kesehatan konvensional, ada beberapa jenis penyakit yang tidak dijamin oleh asuransi sosial ini.

Manfaat dan jenis penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan tertera dalam Pasal 52 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Cakupannya pun tidak hanya penyakit umum dan penyakit kritis saja, melainkan meliputi segala jenis pelayanan kesehatan. Berikut ini daftar penyakit yang tidak dijamin BPJS:

Penyakit yang berupa wabah atau kejadian luar biasa.
Perawatan yang berhubungan dengan kecantikan dan estetika, seperti operasi plastik.
Perataan gigi seperti behel.
Penyakit akibat tindak pidana, seperti penganiayaan atau kekerasan seksual.
Penyakit atau cedera akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau usaha bunuh diri.
Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat.
Pengobatan mandul atau infertilitas.
Penyakit atau cedera akibat kejadian yang gak bisa dicegah, seperti tawuran.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen.
Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
Alat kontrasepsi.
Perbekalan kesehatan rumah tangga.
Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang terdiri dari rujukan atas permintaan sendiri dan pelayanan kesehatan lain yang tidak sesuai peraturan perundang-undangan.
Pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat.
Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja
Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas rawat peserta
Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia (TNI), dan Polri.
Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial.
Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.
Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan yang diberikan.

Layanan dan penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan

Selain penyakit yang tidak ditanggung, tentunya terdapat juga layanan dan penyakit yang ditanggung BPJS. Setiap peserta BPJS Kesehatan mempunyai hak untuk mendapatkan manfaat jaminan kesehatan yang meliputi pelayanan promotif, preventif (pencegahan), kuratif (pengobatan), dan rehabilitatif. Pelayanan tersebut termasuk pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai sesuai kebutuhan medis yang diperlukan.

Berdasarkan Pasal 47 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama (Faskes Tingkat I), peserta BPJS berhak atas pelayanan kesehatan yang terdiri atas:

Administrasi pelayanan
Pelayanan promotif dan preventif
Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
Tindakan medis non-spesialistik, baik operatif maupun non operatif
Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis.

Sementara itu, untuk pelayanan kesehatan rujukan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, peserta berhak atas pelayanan kesehatan berikut ini nih.

Administrasi pelayanan
Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar. Pelayanan ini hanya berlaku untuk pelayanan kesehatan pada unit gawat darurat.
Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik
Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun nonbedah sesuai dengan indikasi medis
Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai. Alat kesehatan di sini mencakup seluruh alat kesehatan yang digunakan dalam rangka penyembuhan, termasuk alat bantu kesehatan.
Pemeriksaan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis
Rehabilitasi medis
Pelayanan darah
Pemulasaran jenazah peserta yang meninggal di fasilitas kesehatan
Pelayanan keluarga berencana
Perawatan inap nonintensif
Rawat inap di ruang intensif
Selain itu, seluruh peserta BPJS Kesehatan juga berhak memperoleh pelayanan ambulans darat atau air.

Namun, pelayanan ini diperuntukkan bagi peserta atau pasien rujukan dengan kondisi tertentu untuk sarana transportasi antar fasilitas kesehatan. Tujuannya adalah untuk menjaga kestabilan kondisi demi keselamatan pasien.

Daftar penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan

Peserta BPJS Kesehatan diwajibkan untuk mendatangi Fasilitas Kesehatan Tingkat I seperti Puskesmas atau klinik swasta terlebih dulu ketika ingin mendapatkan pelayanan kesehatan. Pasien yang sakit tidak dapat langsung mendatangi rumah sakit karena banyak penyakit yang bisa ditangani faskes tingkat pertama ini.

Di luar penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan, berikut ini adalah penyakit-penyakit yang dijamin BPJS dan dapat ditangani di Faskes Tingkat I.

Kejang Demam
Tetanus
HIV AIDS tanpa komplikasi
Tension headache
Migren
Bell’s Palsy
Vertigo (Benign paroxysmal positional Vertigo)
Gangguan somatoform
Insomnia
Benda asing di konjungtiva
Konjungtivitis
Perdarahan subkonjungtiva
Mata kering
Blefaritis
Hordeolum
Trikiasis
Episkleritis
Hipermetropia ringan
Miopia ringan
Astigmatism ringan
Presbiopia
Buta senja
Otitis eksterna
Otitis Media Akut
Serumen prop
Mabuk perjalanan
Furunkel pada hidung
Rhinitis akut
Rhinitis vasomotor
Benda asing
Epistaksis
Influenza
Pertusis
Faringitis
Tonsilitis
Laringitis
Asma bronchiale
Bronchitis akut
Pneumonia, bronkopneumonia
Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
Hipertensi esensial
Kandidiasis mulut
Ulcus mulut (aptosa, herpes)
Parotitis
InGfeksi pada umbilikus
Gastritis
Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
Refluks gastroesofagus
Demam tifoid
Intoleransi makanan
Alergi makanan
Keracunan makanan
Penyakit cacing tambang
Strongiloidiasis
Askariasis
Skistosomiasis
Taeniasis
Hepatitis A
Disentri basiler, disentri amuba
Hemoroid grade ½
Infeksi saluran kemih
Gonore
Pielonefritis tanpa komplikasi
Fimosis
Parafimosis
Sindroma duh (discharge) genital (Gonore dan non gonore)
Infeksi saluran kemih bagian bawah
Vulvitis
Vaginitis
Vaginosis bakterialis
Salphingitis
Kehamilan normal
Aborsi spontan komplit
Anemia defisiensi besi pada kehamilan
Ruptur perineum tingkat ½
Abses folikel rambut/kelj sebasea
Mastitis
Cracked nipple
Inverted nipple
DM tipe 1
DM tipe 2
Hipoglikemi ringan
Malnutrisi energi protein
Defisiensi vitamin
Defisiensi mineral
Dislipidemia
Hiperurisemia
Obesitas
Anemia defiensi besi
Limphadenitis
Demam dengue, DHF
Malaria
Leptospirosis (tanpa komplikasi)
Reaksi anafilaktik
Ulkus pada tungkai
Lipoma
Veruka vulgaris
Moluskum kontangiosum
Herpes zoster tanpa komplikasi
Morbili tanpa komplikasi
Varicella tanpa komplikasi
Herpes simpleks tanpa komplikasi
Impetigo
Impetigo ulceratif (ektima)
Folikulitis superfisialis
Furunkel, karbunkel
Eritrasma
Erisipelas
krofuloderma
Lepra
Sifilis stadium 1 dan 2
Tinea kapitis
Tinea barbe
Tinea facialis
Tinea corporis
Tinea manus
Tinea unguium
Tinea cruris
Tinea pedis
Pitiriasis versicolor
Candidiasis mucocutan ringan
Cutaneus larvamigran
Filariasis
Pedikulosis kapitis
Pediculosis pubis
Scabies
Reaksi gigitan serangga
Dermatitis kontak iritan
Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
Napkin ekzema
Dermatitis seboroik
Pitiriasis rosea
Acne vulgaris ringan
Hidradenitis supuratif
Dermatitis perioral
Miliaria
Urtikaria akut
Eksantemapous drug eruption, fixed drug eruption
Vulnus laseraum, puctum
Luka bakar derajat 1 dan 2
Kekerasan tumpul
Kekerasan tajam

Layanan gawat darurat yang ditanggung BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan juga menanggung peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat di setiap fasilitas kesehatan, baik yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Kriteria gawat darurat antara lain kondisi yang mengancam nyawa peserta, kondisi yang membahayakan diri dan orang lain, adanya gangguan pada jalan nafas dan sirkulasi, penurunan kesadaran, gangguan hemodinamik, hingga kondisi perlu segera memperoleh tindakan medis.

Berikut diagnosis kondisi atau penyakit pasien yang ditanggung BPJS Kesehatan dengan kriteria gawat darurat.

Bagian Anak

Anemia sedang/berat
Apnea/gasping
Bayi ikterus, anak ikterus
Bayi kecil/prematur
Cardiac arrest/payah jantung
Cyanotic Spell (penyakit jantung)
Diare profis (> 10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak
Difteri
Ditemukan bising jantung, aritmia
Edema/bengkak seluruh badan
Epitaksis, tanda pendarahan lain disertai febris
Gagal ginjal akut
Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik
Hematuri
Hipertensi Berat
Hipotensi/syok ringan hingga sedang
Intoksikasi (minyak tanah, baygon) keadaan umum masih baik
Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital (minyak tanah, baygon)
Kejang disertai penurunan kesadaran
Muntah profis (> 6 hari) disertai dehidrasi atau tidak
Panas tinggi >400 C
Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder)
Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik
Shock berat (profound) : nadi tidak teraba tekanan darah terukur termasuk DSS.
Tetanus
Tidak kencing > 8 jam
Tifus abdominalis dengan komplikasi

Bagian Bedah

Abses cerebri
Abses sub mandibula
Amputasi penis
Anuria
Apendicitis acute
Atresia ani (tidak bisa BAB sama sekali)
BPH dengan retensio urin
Cedera kepala berat
Cedera kepala sedang
Cedera tulang belakang (vertebral)
Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas
Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas, antara lain patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup, atah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup, patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup, serta luka terbuka daerah wajah.
Cellulitis
Cholesistitis akut
Corpus alienum pada: Intra cranial, Leher, Thorax, Abdomen, Anggota gerak, Genetalia.
CVA bleeding
Dislokasi persendian
Drowning
Flail chest
Fraktur tulang kepala
Gastrokikis
Gigitan binatang/manusia
Hanging
Hematothorax dan pneumothorax
Hematuria
Hemoroid grade IV (dengan tanda strangulasi)
Hernia incarcerate
Hidrochepalus dengan TIK meningkat
Hirschprung disease
Ileus Obstruksi
Internal Bleeding
Luka Bakar
Luka terbuka daerah abdomen
Luka terbuka daerah kepala
Luka terbuka daerah thorax
Meningokel/myelokel pecah
Multiple trauma
Omfalokel pecah
Pankreatitis akut
Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah
Patah tulang iga multiple
Patah tulang leher
Patah tulang terbuka
Patah tulang tertutup
Periappendicullata infiltrate
Peritonitis generalisata
Phlegmon dasar mulut
Priapismus
Prolaps rekti
Rectal bleeding
Ruptur otot dan tendon
Strangulasi penis
Tension pneumothoraks
Tetanus generalisata
Torsio testis
Tracheo esophagus fistel
Trauma tajam dan tumpul daerah leher
Trauma tumpul abdomen
Traumatik amputasi
Tumor otak dengan penurunan kesadaran
Unstable pelvis
Urosepsi

Bagian Kardio vaskuler

Aritmia
Aritmia dan shock
Cor Pulmonale decompensata yang akut
Edema paru akut
Henti jantung
Hipertensi berat dengan komplikasi (hipertensi enchephalopati, CVA)
Infark Miokard dengan komplikasi (shock)
Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation)
Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (airway Breathing Circulation)
Krisis hipertensi
Miokarditis dengan shock
Nyeri dada
Sesak nafas karena payah jantung
Syncope karena penyakit jantung

Bagian Kebidanan

Abortus
Distosia
Eklampsia
Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Perdarahan Antepartum
Perdarahan Postpartum
Inversio Uteri
Febris Puerperalis
Hyperemesis gravidarum dengan dehidrasi
Persalinan kehamilan risiko tinggi dan atau persalinan dengan penyulit

Bagian Mata

Benda asing di kornea mata / kelopak mata
Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe
Dakriosistisis akut
Endoftalmitis/panoftalmitis
Glaukoma : Akut dan Sekunder
Penurunan tajam penglihatan mendadak: Ablasio retina, CRAO, Vitreous bleeding Selulitis Orbita
Semua kelainan kornea mata : Erosi, Ulkus/abses, Descematolis
Semua trauma mata :Trauma tumpul, Trauma fotoelektrik/ radiasi, Trauma tajam/tajam tembus
Trombosis sinus kavernosis
Tumororbita dengan perdarahan
Uveitis/ skleritis/iritasi

Bagian Paru-paru

Asma bronchitis moderate severe
Aspirasi pneumonia
Emboli paru
Gagal nafas
Injury paru
Massive hemoptisis
Massive pleural effusion
Oedema paru non cardiogenic
Open/closed pneumathorax
P.P.O.M Exacerbasi akut
Pneumonia sepsis
Pneumathorax ventil
Reccurent Haemoptoe
Status Asmaticus
Tenggelam

Bagian Penyakit Dalam

Demam berdarah dengue (DBD)
Demam tifoid
Difteri
Disequilebrium pasca HD
Gagal ginjal akut
GEA dan dehidrasi
Hematemesis melena
Hematochezia
Hipertensi maligna
Keracunan makanan
Keracunan obat
Koma metabolic
Leptospirosis
Malaria
Observasi shock

Bagian THT

Abses di bidang THT & kepala leher
Benda asing laring/trachea/bronkus, dan benda asing tenggorokan
Benda asing telinga dan hidung
Disfagia
Obstruksi jalan nafas atas grade II/ III Jackson
Obstruksi jalan nafas atas grade IV Jackson
Otalgia akut (apapun penyebabnya)
Parese fasialis akut
Perdarahan di bidang THT
Syok karena kelainan di bidang THT
Trauma (akut) di bidang THT ,Kepala dan Leher
Tuli mendadak
Vertigo (berat)

Bagian Syaraf

Syaraf Kejang
Stroke
Meningo enchepalitis

Tindakan operasi yang ditanggung BPJS Kesehatan

Asuransi BPJS Kesehatan tak hanya menanggung rawat inap dan rawat jalan untuk mengobati penyakit, tetapi juga tindakan operasi.Berikut ini tindakan operasi yang ditanggung BPJS.

Operasi amandel
Operasi batu empedu
Operasi bedah mulut
Operasi bedah vaskuler
Operasi caesar
Operasi hernia
Operasi jantung
Operasi kanker
Operasi katarak
Operasi kelenjar getah bening
Operasi kista
Operasi mata
Operasi miom
Operasi odontektomi atau operasi pencabutan graham bungsu
Operasi pencabutan pen
Operasi penggantian sendi lutut
Operasi tubektomi
Operasi tumor
Operasi usus buntu

Apakah pengobatan pasien Covid-19 ditanggung BPJS?

BPJS Kesehatan memastikan mitra fasilitas kesehatan, termasuk rumah sakit (RS), tidak membebankan biaya pemeriksaan awal Covid-19 kepada peserta program Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) sebagai syarat untuk mendapatkan layanan kesehatan. Tidak hanya itu, BPJS Kesehatan memastikan peserta JKN-KIS bisa mendapatkan hak pelayanan kesehatan dari fasilitas kesehatan sesuai dengan alur dan ketentuan yang ada dalam perjanjian kerja sama, serta tidak harus membayar biaya di luar ketentuan yang diatur bersama.

Hal ini diungkapkan Juru Bicara Pemerintah untuk Penanganan Covid-19, Wiku Adisasmito yang memastikan seluruh biaya pengobatan pasien Covid-19 di rumah sakit (RS) rujukan ditanggung pemerintah, termasuk biaya obat-obatan. Hal sama juga berlaku bagi warga negara asing (WNA) yang terpapar Covid-19 dan menjalani perawatan di Indonesia. Pemerintah menjamin biaya perawatan sakit yang dialami WNA akibat virus Corona.

Apakah peserta BPJS Kesehatan diprioritaskan dapat vaksin Covid-19?

BPJS Kesehatan menggunakan aplikasi Primary Care (P-Care) versi vaksin Covid-19 untuk proses registrasi, screening dan pencatatan pemberian vaksin. Dengan ini, salah satu syarat utama bagi penerima vaksin adalah harus memiliki keanggotan yang masih aktif di BPJS Kesehatan.

Hak dan kewajiban peserta BPJS Kesehatan

Sebagai anggota BPJS Kesehatan dan pihak konsumen, mengetahui hak dan kewajiban peserta sangat penting. Tujuannya adalah agar Anda bisa memperoleh manfaat maksimal dari keanggotaan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan sendiri telah mencantumkan daftar hak dan kewajiban peserta di situs resminya seperti berikut ini:

Hak peserta yang dijamin BPJS Kesehatan

Memperoleh kartu keanggotan peserta BPJS Kesehatan sebagai identitas untuk mendapatkan layanan kesehatan
Memperoleh layanan kesehatan sesuai syarat dan ketentuan yang ditanggung BPJS Kesehatan
Memperoleh akses informasi terkait prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku.
Memperoleh akses untuk memberikan kritik, saran, keluhan, dan pengaduan langsung ke pihak BPJS Kesehatan, baik secara lisan maupun tulisan

Kewajiban yang perlu dipenuhi anggota BPJS Kesehatan

Mendaftarkan diri dan anggota keluarga sebagai peserta BPJS sesuai dengan ketentuan undang-undang yang berlaku
Membayarkan iuran secara rutin sesuai pilihan kelas masing-masing
Memberikan informasi terkait data diri dan anggota keluarga dengan lengkap dan sebenar-benarnya ketika mendaftar
Menginformasikan pengkinian atau perubahan data diri, seperti pindah alamat, perubahan status pernikahan, hingga berita kematian, langsung ke pihak BPJS Kesehatan
Mengikuti segala syarat dan ketentuan terkait prosedur pelayanan kesehatan
Memastikan kartu keanggotaan tidak hilang, rusak, atau digunakan oleh pihak-pihak yang tidak berhak

Cover: Lifepal