Update Penyakit yang Ditanggung dan Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan 2026, Mommies Wajib Tahu!

Cek penyakit dan layanan yang ditanggung maupun tidak ditanggung BPJS Kesehatan 2026. Pahami juga aturan 144 diagnosis dan cara berobatnya.

BPJS Kesehatan menjadi salah satu jaminan kesehatan yang membantu masyarakat mendapatkan akses layanan medis dengan biaya yang lebih terjangkau. Namun, saat hendak berobat, masih banyak peserta yang bertanya-tanya: penyakit apa saja yang ditanggung BPJS Kesehatan? Apakah semua tindakan medis, pemeriksaan, hingga operasi bisa menggunakan BPJS?

Perlu Mommies ketahui, tidak semua jenis pelayanan kesehatan masuk dalam jaminan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Ada ketentuan mengenai manfaat yang dijamin, alur pelayanan, hingga sejumlah layanan yang dikecualikan.

Pada 2026, ketentuan mengenai layanan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan masih mengacu pada Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, sebagaimana telah diubah terakhir melalui Perpres Nomor 59 Tahun 2024. Status peraturan ini masih berlaku berdasarkan JDIH Badan Pemeriksa Keuangan (BPK).

Supaya tidak salah memahami manfaatnya, yuk, simak penjelasan mengenai penyakit dan layanan yang ditanggung maupun tidak ditanggung BPJS Kesehatan berikut ini.

Apakah semua penyakit ditanggung BPJS Kesehatan?

Tidak semua penyakit dan tindakan medis otomatis dijamin BPJS Kesehatan. Penjaminan bergantung pada jenis pelayanan, indikasi medis, fasilitas kesehatan tempat peserta berobat, serta ketentuan yang berlaku dalam program JKN.

Secara umum, manfaat JKN mencakup pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, dan pelayanan obat serta bahan medis habis pakai sesuai ketentuan.

Artinya, peserta BPJS Kesehatan bisa mendapatkan layanan untuk berbagai kondisi kesehatan, mulai dari pemeriksaan, pengobatan, hingga tindakan medis tertentu. Namun, pelayanan tersebut harus sesuai prosedur dan indikasi medis, bukan semata-mata berdasarkan permintaan pasien.

Mommies bisa membaca ketentuan lengkapnya dalam Perpres Nomor 59 Tahun 2024, khususnya aturan mengenai manfaat dan pelayanan kesehatan yang tidak dijamin.

BACA JUGA: BPJS PBI Dinonaktifkan, Ini Dampaknya bagi Pasien dan Solusi Terbaru Pemerintah

Penyakit apa saja yang ditanggung BPJS Kesehatan?

BPJS Kesehatan menanggung berbagai jenis penyakit selama penanganannya termasuk dalam manfaat JKN dan memenuhi ketentuan medis. Beberapa contoh penyakit yang bisa mendapatkan pelayanan melalui BPJS Kesehatan antara lain:

1. Penyakit infeksi: tuberkulosis (TBC), demam berdarah dengue (DBD), malaria, infeksi saluran kemih, dan pneumonia.
2. Penyakit kronis: diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, serta gangguan metabolik tertentu.
3. Gangguan pencernaan: gastritis, diare, dan sejumlah gangguan saluran pencernaan lainnya.
4. Gangguan pernapasan: asma, infeksi saluran pernapasan, dan penyakit pernapasan lain sesuai indikasi medis.
5. Gangguan kulit: dermatitis, infeksi kulit, dan kondisi kulit lainnya yang memerlukan penanganan medis.
6. Gangguan mata dan telinga: infeksi mata, gangguan penglihatan tertentu, serta infeksi telinga.
7. Kesehatan ibu dan kehamilan: pemeriksaan kehamilan, persalinan, dan penanganan komplikasi kehamilan sesuai ketentuan.
8. Kondisi yang membutuhkan operasi: misalnya usus buntu, hernia, miom, kista, dan tindakan bedah lain berdasarkan indikasi medis.

Daftar di atas merupakan contoh kondisi kesehatan yang dapat ditangani melalui layanan JKN, bukan daftar lengkap ataupun jaminan bahwa setiap jenis obat, pemeriksaan, dan tindakan untuk penyakit tersebut pasti ditanggung. Keputusan penanganan tetap mengikuti hasil pemeriksaan dokter dan ketentuan pelayanan BPJS Kesehatan.

BACA JUGA: Pemutihan BPJS Kesehatan, Ini 5 Manfaatnya untuk Anak hingga Lansia

Layanan kesehatan apa saja yang ditanggung BPJS Kesehatan?

Foto: Pexels

Selain pengobatan penyakit, BPJS Kesehatan juga memberikan manfaat untuk berbagai layanan medis. Secara umum, layanan tersebut diberikan melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) dan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (FKRTL).

Berikut gambaran layanan yang bisa diperoleh peserta JKN.

1. Pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP)

FKTP merupakan fasilitas kesehatan pertama yang didatangi peserta ketika membutuhkan pelayanan medis. Contohnya puskesmas, klinik pratama, dan praktik dokter yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Layanan di FKTP antara lain:

• Konsultasi dan pemeriksaan dokter.
• Pengobatan dan tindakan medis dasar sesuai kompetensi fasilitas kesehatan.
• Pemeriksaan laboratorium sederhana sesuai indikasi medis.
• Pelayanan kesehatan ibu dan anak.
• Imunisasi rutin sesuai ketentuan program.
• Pelayanan keluarga berencana sesuai manfaat JKN.
• Edukasi kesehatan dan tindakan promotif serta preventif.

2. Pelayanan di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (FKRTL)

Jika kondisi pasien membutuhkan penanganan spesialis atau tidak dapat ditangani di FKTP, dokter dapat memberikan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, seperti rumah sakit.

Layanan yang dapat diperoleh sesuai indikasi medis antara lain:

• Konsultasi dokter spesialis dan subspesialis.
• Pemeriksaan penunjang, seperti laboratorium dan radiologi.
• Tindakan operasi atau pembedahan.
• Rawat inap.
• Rehabilitasi medis.
• Pelayanan obat dan tindakan medis sesuai ketentuan JKN.

3. Pelayanan gawat darurat

Dalam kondisi gawat darurat, peserta BPJS Kesehatan bisa langsung mendatangi instalasi gawat darurat (IGD) rumah sakit tanpa harus mendapatkan surat rujukan dari FKTP terlebih dahulu.

Namun, kondisi pasien harus memenuhi kriteria kegawatdaruratan medis. Jika tidak termasuk kondisi gawat darurat, peserta tetap perlu mengikuti alur pelayanan berjenjang dari FKTP.

4. Pelayanan kehamilan dan persalinan

BPJS Kesehatan juga memberikan manfaat pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, termasuk pemeriksaan kehamilan, persalinan, dan penanganan komplikasi sesuai indikasi medis serta prosedur yang berlaku.

Persalinan normal maupun operasi caesar dapat dijamin apabila memenuhi ketentuan medis dan administrasi JKN. Untuk tindakan caesar, misalnya, keputusan dilakukan berdasarkan penilaian dokter terhadap kondisi ibu dan bayi, bukan semata-mata atas permintaan pasien.

BACA JUGA: Prosedur Persalinan Menggunakan BPJS

Daftar 21 layanan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan 2026

Foto: Pexels

Selain layanan yang dijamin, ada sejumlah pelayanan kesehatan yang dikecualikan dari manfaat JKN. Ketentuan ini tercantum dalam Pasal 52 Perpres Nomor 82 Tahun 2018 sebagaimana diubah melalui Perpres Nomor 59 Tahun 2024.

Berdasarkan aturan tersebut, berikut 21 kategori pelayanan kesehatan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan:

1. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk rujukan atas permintaan sendiri.
2. Pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat.
3. Pelayanan untuk penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang sudah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja.
4. Pelayanan kesehatan yang sudah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib, sesuai nilai atau ketentuan pertanggungan dan hak kelas rawat peserta.
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik atau kecantikan.
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas atau gangguan kesuburan.
8. Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi, seperti pemasangan kawat gigi untuk tujuan perawatan ortodonti.
9. Gangguan kesehatan atau penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol.
10. Gangguan kesehatan akibat tindakan sengaja menyakiti diri sendiri atau melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.
11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen.
13. Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik.
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa (KLB), atau wabah.
16. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah.
17. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial.
18. Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang yang sudah dijamin melalui skema pendanaan lain oleh kementerian/lembaga atau pemerintah daerah.
19. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
20. Pelayanan kesehatan lainnya yang tidak berhubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.
21. Pelayanan kesehatan yang sudah ditanggung dalam program lain.

Daftar tersebut merupakan kategori pengecualian berdasarkan Pasal 52, bukan berarti seluruh kondisi atau orang yang mengalami situasi di atas otomatis tidak memperoleh bantuan pembiayaan sama sekali. Beberapa layanan bisa dijamin melalui skema lain, misalnya jaminan kecelakaan kerja atau jaminan kecelakaan lalu lintas.

Untuk membaca bunyi ketentuan secara lengkap, Mommies bisa merujuk langsung pada Pasal 52 Perpres Nomor 59 Tahun 2024.

Informasi mengenai 21 kategori layanan yang dikecualikan ini juga kembali diberitakan pada November 2026 oleh Bisnis.com. Jadi, meskipun artikelnya terbit pada 2026, dasar hukum yang digunakan tetap Perpres 59/2024 yang masih berlaku.

Benarkah ada 144 penyakit yang tidak bisa dirujuk menggunakan BPJS Kesehatan?

Foto: Pexels

Mommies mungkin pernah mendengar informasi tentang 144 diagnosis penyakit yang tidak bisa dirujuk ke rumah sakit menggunakan BPJS Kesehatan. Informasi ini sempat menimbulkan kebingungan karena seolah-olah penyakit-penyakit tersebut tidak dijamin oleh BPJS.

Padahal, maksudnya bukan demikian. Angka 144 merujuk pada diagnosis penyakit nonspesialistik yang diharapkan dapat ditangani terlebih dahulu di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP), seperti puskesmas, klinik, atau praktik dokter umum.

Kepala Humas BPJS Kesehatan, Rizzky Anugerah, pernah meluruskan informasi tersebut dalam pemberitaan detikHealth, 18 Juni 2025.

“Daftar itu bukan berarti penyakit tidak dijamin. Justru, penyakit-penyakit tersebut bisa ditangani secara tuntas oleh dokter layanan primer di FKTP, sesuai kompetensi dan standar pelayanan,” ujar Rizzky.

Ia juga menjelaskan bahwa pasien tetap bisa mendapatkan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan jika kondisinya tidak membaik atau membutuhkan penanganan lebih lanjut berdasarkan indikasi medis.

Hal senada disampaikan oleh Claim Advisor BPJS Kesehatan Cabang Manado, dr. Wulandari Wungkana, dalam pemberitaan RRI, 20 Juni 2025. Ia menjelaskan bahwa 144 diagnosis tersebut termasuk dalam kompetensi dokter umum di FKTP dan tetap bisa dirujuk apabila memenuhi kriteria medis tertentu.

Jadi, Mommies tidak perlu langsung khawatir jika penyakit yang dialami masuk dalam daftar 144 diagnosis tersebut. Dokter di FKTP akan melakukan pemeriksaan terlebih dahulu dan menentukan apakah kondisi pasien bisa ditangani di sana atau membutuhkan rujukan.

Bagaimana cara menggunakan BPJS Kesehatan agar pengobatan ditanggung?

Agar pelayanan kesehatan bisa dijamin BPJS Kesehatan, peserta perlu mengikuti prosedur yang berlaku. Berikut alur umumnya:

1. Pastikan status kepesertaan aktif. Mommies bisa mengeceknya melalui aplikasi Mobile JKN atau kanal resmi BPJS Kesehatan.
2. Datang ke FKTP yang terdaftar. Jika membutuhkan pemeriksaan, kunjungi puskesmas, klinik, atau dokter yang tercantum sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama.
3. Ikuti pemeriksaan dokter. Dokter akan menilai kondisi kesehatan dan menentukan penanganan yang diperlukan.
4. Dapatkan rujukan jika dibutuhkan. Jika kondisi pasien membutuhkan layanan spesialis atau fasilitas yang tidak tersedia di FKTP, dokter akan memberikan rujukan ke rumah sakit.
5. Ikuti prosedur di rumah sakit. Tunjukkan kartu atau identitas peserta JKN dan surat rujukan sesuai ketentuan.
6. Untuk kondisi darurat, langsung ke IGD. Peserta tidak perlu menunggu rujukan FKTP jika mengalami kondisi gawat darurat.

Mommies juga perlu memastikan fasilitas kesehatan yang dituju bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam kondisi darurat yang memenuhi ketentuan.

BACA JUGA: Cara Daftar BPJS Kesehatan Bayi Baru Lahir, Ini Manfaat dan Syaratnya

Apa yang harus dilakukan jika layanan yang dibutuhkan tidak dijamin BPJS Kesehatan?

Jika Mommies mendapat informasi bahwa tindakan atau pengobatan yang dibutuhkan tidak ditanggung BPJS Kesehatan, jangan ragu untuk meminta penjelasan dari petugas fasilitas kesehatan.

Tanyakan alasan layanan tersebut tidak dijamin, apakah karena tidak termasuk manfaat JKN, tidak memenuhi indikasi medis, atau sudah menjadi tanggungan program lain. Dengan begitu, Mommies bisa memahami dasar keputusan tersebut dan mencari alternatif pembiayaan yang sesuai.

Jika masih membutuhkan informasi atau ingin menyampaikan pengaduan, peserta dapat menghubungi BPJS Kesehatan Care Center 165 atau menggunakan kanal layanan resmi BPJS Kesehatan.

Pahami manfaat BPJS Kesehatan sebelum berobat

Memahami penyakit dan layanan yang ditanggung maupun tidak ditanggung BPJS Kesehatan penting agar Mommies bisa memanfaatkan jaminan kesehatan dengan tepat. Perlu diingat, tidak semua layanan yang dikecualikan BPJS berarti harus dibayar sendiri karena beberapa di antaranya dapat dijamin melalui skema pembiayaan lain.

Pastikan status kepesertaan aktif, ikuti alur pelayanan yang berlaku, dan tanyakan kepada petugas jika ada prosedur yang belum dipahami. Dengan begitu, Mommies bisa mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai hak dan ketentuan program JKN.

Cover: Pexels